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Siniestro

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DATOS ASEGURADO

Nombre*

Núm de Poliza

Matricula asegurado*

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Telefono*

DATOS ACCIDENTE

Fecha del accidente*

Hora del accidente

Lugar exacto del accidente*

Relato de los hechos*

Daños al vehiculo asegurado*

DATOS DE LA PARTE CONTRARIA

Nombre del contrario*

Telefono del contrario

Compañía contraria*

Núm de Poliza

Marca, Modelo del vehiculo contrario

Matricula contrario*

Daños del vehiculo contrario

Observaciones

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